Ny medicinsk behandling af nærsynethed hos børn.

Øjenlæge Klaus Trier
Tingskiftevej 6
DK-2900 Hellerup
Mail: ktrier@dadlnet.dk

 

Det menneskelige øjes længde forøges fra 17 mm ved fødslen til normalt 24 mm i 14 års alderen. Hos nærsynede børn er øjets længdevækst imidlertid for stor og standser først i 18-20 års alderen, hvor øjet kan have nået en længde på over 30 mm. I 18-20 års alderen vil den generelle modning af kroppens bindevæv (krydsbinding af collagen) stabilisere øjets bindevæv. Derved standser længdevæksten af øjet, og nærsynetheden bliver stabil.

 

Udover at være et besværligt handikap som kræver optisk korrektion, er nærsynethed forbundet med forhøjet risiko for synstruende øjenlidelser som nethindeløsning, degeneration af nethinden og grøn stær. På grund af disse komplikationer er nærsynethed blandt de væsentligste årsager til blindhed. Ud af de ca. 600 tilfælde af nethindeløsning som hvert år forekommer i Danmark, ville skønsmæssigt 300 kunne forhindres, hvis nærsynethed over -3 dioptrier kunne forebygges. Også et stort antal tilfælde af degeneration af nethinden og grøn stær ville kunne forebygges. Korrektion af nærsynethed med briller, kontaktlinser, laserbehandling eller linseimplantation forhindrer ikke disse komplikationer. Tidligere tiders tro på at atropin øjendråber i en tynd opløsning (0,01 %) virker stabiliserende på nærsynethed er nu afløst af skepsis, idet gentagne store forsøg har vist at behandlingen ikke har nogen effekt på øjets længdevækst.


I de senere år har man fået større indsigt i den mekanisme der styrer øjets længdevækst. For at der kan dannes et fokuseret billede på nethinden skal øjets længde med en nøjagtighed på under 0,1 mm passe med lysets brydning i hornhinden og øjets linse. Da øjets længdevækst ikke genetisk kan programmeres så nøjagtigt, er øjet udstyret med en feedback mekanisme, som sørger for at øjets længdevækst reguleres, indtil øjets længde passer med lysets brydning i hornhinden og linsen, så der dannes et helt skarpt billede på nethinden. Denne mekanisme virker ved regulering af eftergiveligheden af øjets ydervæg, bindehinden (det hvide i øjet). Bindehinden består hovedsagelig af proteinet collagen (80% af tørvægten). Bindehindens evne til at modstå deformering under mekanisk belastning bestemmes især af indholdet af collagen.


Ved fødslen er øjet for kort i forhold til lysets brydning i hornhinden og linsen, hvilket betyder at øjet er langsynet. Denne langsynethed registreres af nethinden, som aktiverer et collagennedbrydende enzym i bindehinden. Nedbrydningen af collagen blødgør bindehinden, og overtrykket i øjet presser derefter øjet ud i en mere aflang form. Når øjet gradvist har opnået den rigtige længde, bliver de collagennedbrydende enzymer nedreguleret, og collagenindholdet i bindehinden øges. Derved stabiliseres øjets form. Hos nærsynede børn er denne mekanisme af en eller anden årsag ude af balance, og indholdet af collagen i bindehinden er derfor permanent reduceret. Som følge heraf vil øjets længde hos nærsynede børn tiltage med helt op til 1 mm per år, mod normalt omkring 0,1 mm per år. Den gennemsnitlige længdevækst af øjet hos nærsynede danske børn i alderen 8-14 år er omkring 0,3 mm pr. år, og den tilsvarende øgning af nærsynetheden omkring 0,5 dioptrier pr. år.


En behandling som øger bindehindens indhold af collagen må således antages at bremse udviklingen af nærsynethed. Det har vist sig at stoffet 7-methylxanthin, et nedbrydningsprodukt af koffein som findes naturligt i cacaofrugten, ikke blot øger indholdet af collagen i bindehinden, men også effektivt bremser udviklingen af nærsynethed hos forsøgsdyr. Som koffein virker 7-methylxanthin ved at blokere såkaldte adenosinreceptorer, men i modsætning til koffein har 7-methylxanthin meget ringe evne til at gennemtrænge blod/hjerne barrieren. 7-methylxanthin har derfor ingen opkvikkende virkning, da det ikke når frem til adenosinreceptorerne i hjernen.

 

På baggrund af de positive resultater fra dyreforsøg godkendte Lægemiddelstyrelsen i 2003 et forsøg, hvor effekten af 7-methylxanthin hos nærsynede børn i alderen 8-13 år blev vurderes i forhold til placebo-tabletter. Forsøget viste en statistisk betydende forskel af øjets længdevækst over to år ved en dosis på én tablet a 400 mg én gang dagligt. Resultaterne blev offentliggjort i 2008 og førte til at magistrelle (apoteksfremstillede) tabletter fra 2009 blev tilgængelige i Danmark som receptpligtig, lægeordineret medicin.


De opsamlede resultater siden 2009 har vist, at med en dosis på én tablet á 400 mg to gange dagligt reduceres øgningen af nærsynetheden over en periode på fem år med sammenlagt 1.1 dioptri og øjets længdevækst med 0.4 mm hos børn som er 7-9 år gamle ved start, og med 1 dioptri og 0.3 mm hos børn som er 10-12 år gamle ved start. Dette svarer til en halvering af nærsynethedsvæksten, og har betydet at stort set ingen af de børn som ved behandlingens start havde mindre end 4 dioptriers nærsynethed havde udviklet høj nærsynethed (6 dioptrier eller mere) efter fem år. For ældre børn (fra 14-år alderen) er der med en dosis på én tablet to gange dagligt gennemsnitligt ingen vækst af nærsynetheden.

 

For de yngre børn (7-13 år) ser det ud til at dosering med én tablet tre gange dagligt dagligt virker betydeligt bedre end dosering to gange dagligt, således at fuld stabilisering af nærsynetheden og normalisering af øjets længdevækst tilsyneladende kan opnås allerede fra 10-års alderen. Dermed er der en realistisk chance for at den endelige nærsynethed kan holdes under 3 dioptrier.

 

Der har ikke vist sig nogen bivirkninger af behandlingen.


Tabletterne med 7-methylxanthin produceres af Glostrup Apotek og fås på recept. 100 tabletter á 400 mg koster ca. 530 kr. Øjenlægen kan søge 60-85% sygesikringstilskud hos Lægemiddelstyrelsen. Med to tabletter om dagen er udgiften således ca. 1.000 kr. pr. år efter fradrag af sygesikringstilskud, dog kun det halve hvis man er medlem af sygeforsikringen "Danmark". For at bedømme effekten af behandlingen er det hensigtsmæssigt at der foretages udmåling af øjets længde og graden af nærsynethed ved behandlingens start og derefter én gang om året.  Behandlingen bør fortsætte frem til 18 år alderen. I tilfælde af graviditet bør behandlingen afbrydes, ligesom man indtil videre bør afstå fra behandlingen i tilfælde af sukkersyge, epilepsi eller andre alvorlige kroniske tilstande.


Da man ikke kan gøre noget ved den nærsynethed som allerede er udviklet, er det vigtigt at starte med behandlingen så tidligt som muligt. Desværre opdages nærsynetheden som regel først når den er nået op på omkring -1 dioptri. Normalt vil et barn på 7 år fortsat være en smule langsynet. Børn som i denne alder ikke er langsynede vil ofte være på vej til at blive nærsynede. Det er derfor en god idé at foretage en undersøgelse i 7-års alderen, især hvis en eller begge forældre er nærsynede. Hvis undersøgelsen viser at der ikke er nogen langsynethed, bør der foretages opfølgende undersøgelser med henblik på at afdække begyndende nærsynethed.

 

Trier K, Olsen EB, Kobayashi T, Ribel-Madsen SM. Biochemical and ultrastructural changes in rabbit sclera after treatment with 7-methylxanthine, theobromine, acetazolamide, or l-ornithine. Br J Ophthalmol 1999;83:1370-1375

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10574816

 

Trier K, Ribel-Madsen SM, Cui D, Christensen SB. Systemic 7-methylxanthine in retarding axial eye growth and myopia progression: a 36-months pilot study. J Ocul Biol Dis Inform (2008) 1:85-93
http://www.springerlink.com:80/content/h476385114352313/


Trier K. Ny medicinsk behandling af progredierende axial myopi. Oftalmolog (2008) (publikation for skandinaviske øjenlæger) http://www.oftalmolog.com/Sider/artikDec08/behandli.pdf


Cui D, Trier K, Zeng J, Wu K, Yu M, Hu J, Chen X, Ge J. Effects of 7-methylxanthine on the sclera in form deprivation myopia in guinea pigs. Acta Ophthalmol 2011;89:328-34

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19860777

 

Nie H, Huo L, Yang X, Zeng J, Trier K, Cui D. Effects of 7-methylxanthine on form-deprivation myopia in pigmented rabbits. Int J Ophthalmol 2012;5:133-37

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22762036

 

Cui D, Trier K, Ribel-Madsen SM. Effect of day length on eye growth, myopia progression, and change of corneal power in myopic children. Ophthalmology 2013;120:1074-9

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23380471

 

WHO Teknisk rapport 2016

http://www.who.int/blindness/causes/MyopiaReportforWeb.pdf?ua=1

 

Hung L-F, Arumugam B, Ostrin L, Patel N, Trier K, Jong M, Smith EL III. The adenosine receptor antagonist, 7-methylxanthine, alters emmetropizing responses in infant macaques. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2018;59:472-486

http://iovs.arvojournals.org/article.aspx?articleid=2670518

 

Wildsoet CF, Chia A, Cho P, Guggenheim JA, Polling JR, Read S, Sankaridurg P, Saw SM, Trier K, Walline JJ, Wu PC, Wolffsohn JS. IMI - Interventions for controlling myopia onset and progression report. Invest Ophthalmol Vis Sci 2019;60:M132-M160

https://iovs.arvojournals.org/article.aspx?articleid=2727315